各科室:
2014年我院“三甲”復評工作進入到攻堅階段,，將接受省上專家組的復評檢查,。按照醫(yī)院黨委,、院部《關(guān)于認真做好三級甲等綜合醫(yī)院復評工作的決定》，使復評工作有領(lǐng)導,、有組織、有計劃地順利推進,，現(xiàn)將“三甲”醫(yī)院復評工作安排如下,。
一、加強組織領(lǐng)導,，實行分工負責制。
醫(yī)院成立“三甲”復評工作領(lǐng)導小組及督導組,，全面統(tǒng)籌,、協(xié)調(diào)、指導,、檢查復評工作,。
“三甲”復評工作領(lǐng)導小組及相關(guān)組織機構(gòu)詳見附件一
領(lǐng)導小組職責：負責領(lǐng)導“三甲”復評工作有組織,、有計劃實施,；研究部署和決策復評工作的重大事項,。溝通協(xié)調(diào)各督導組之間的分工與合作，確�,！叭住睆驮u工作的順利推進,。
督導組職責：掌握本組各科室“三甲”復評工作動態(tài),，按照評審標準指導,、督促、檢查,、考核復評工作,，向領(lǐng)導小組匯報本組復評工作進展。負責本組復評自查小結(jié)和復評評估報告,，按要求及時報“三甲”復評辦公室。
“三甲”復評辦公室工作職責：負責制定“三甲”復評工作實施方案,。定期深入各職能部門和臨床科室督導檢查復評工作,，隨時向“三甲”復評工作領(lǐng)導小組匯報工作進展及存在問題，有計劃分階段地推進“三甲”復評工作的按期完成,。
二,、學習領(lǐng)會標準，積極認真抓落實,。
衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》（以下簡稱《標準》,、《四川省醫(yī)院等級評審與復查日常監(jiān)管考核暫行辦法（2013年版）》是“三甲”復評工作的綱領(lǐng)性文件。各科室要認真學習領(lǐng)會,，逐條落實,，確保每一個條款按要求完成。
各科主任,、護士長要高度重視并發(fā)揮表率和督促作用,。對涉及本部門、本科室的內(nèi)容,要組織學習,、悉心研究,，做到人人皆知，為復評工作做好充分準備,。
各科室在認真學習《標準》基礎(chǔ)上,，對照《標準》及任務分解內(nèi)容進行自查自評，對存在的問題要運用1-3種管理工具進行原因分析和問題梳理,，按照PDCA循環(huán)模式開展持續(xù)改進,。重點做好以下工作：
（一）完善和落實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,，切實做好質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作,。
按照《標準》要求，進一步完善院、科醫(yī)療質(zhì)量管理體系,。院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人,，科主任全面負責科室質(zhì)量與安全管理工作，履行科室質(zhì)量與安全管理第一責任人的管理職責,。定期開展醫(yī)療質(zhì)量與安全的督導檢查,，加大質(zhì)控監(jiān)管力度。質(zhì)量與安全工作有記錄,，工作有實效,。
加強全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識,，營造質(zhì)量安全氛圍,，提高全員質(zhì)量安全參與能力。
�,。ǘ└鶕�(jù)國家相關(guān)法律法規(guī),，結(jié)合本部門、科室的實際情況修訂和完善《制度與職責》,，理順各類技術(shù)操作規(guī)程和工作流程,。建立健全醫(yī)療技術(shù)風險防范、控制及追溯機制,，鼓勵上報不良事件,。各類人員要熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。
�,。ㄈ└鶕�(jù)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍規(guī)范開展診療活動,，對衛(wèi)生行政部門督查或自查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要及時整改。
�,。ㄋ模┌凑铡稑藴省芬�,，加強對急診科、手術(shù)室,、ICU等重點部門,、重點崗位及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。強化“三基三嚴”培訓,，開展崗位練兵,。抓好抓實急癥處理、重患搶救,、復蘇技術(shù),、物理診斷、外科操作,、臨床技能,、病歷書寫等基本功訓練。
（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進,、規(guī)范臨床診療行為的重點內(nèi)容之一,。建立部門協(xié)調(diào)機制，通過醫(yī)療,、護理,、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在的問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施,。
�,。┘訌娽t(yī)療技術(shù)分級分類管理，對技術(shù)的安全,、質(zhì)量,、療效等情況進行追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)問題,，防范各種技術(shù)風險,。對實施手術(shù)、介入,、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員，實行由醫(yī)院專家委員會討論授權(quán),；定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評估,。
（七）按照《標準》要求,，組織全員培訓,，開展崗位練兵。各職能部門要根據(jù)本部門涉及范圍的工作內(nèi)容制定培訓計劃并組織實施,，分類開展臨床醫(yī)療,、護理、醫(yī)技,、院感等崗位專業(yè)人員的練兵活動,。
（八）堅持以病人為中心,，強化以人為本的服務理念,，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境,，簡化服務流程,，提高工作效率，加強醫(yī)患溝通隨訪,，改善醫(yī)患關(guān)系,，維護患者利益。
（九）盡快建立和完善符合國家相關(guān)標準和規(guī)范,，基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺,，支持醫(yī)護人員的臨床活動，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率,，為醫(yī)院管理,、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。
�,。ㄊ└骺剖乙龊谩叭住备黝愘Y料的記錄,、整理、歸檔工作,，按照質(zhì)控科下發(fā)的資料目錄準備資料,。凡是《標準》所要求各種資料必須齊備，資料要整潔規(guī)范,，內(nèi)容要有連續(xù)性,、完整性，特別要完善2011年以后的資料,。
三,、行政職能部門各負其責，多管齊下開展復評工作
各職能部門是組織實施“三甲”復評工作的管理協(xié)調(diào)部門,，應對照《標準》制定切實可行的工作計劃和實施方案,，分解任務責任到人。各部門工作要重心下沉,，要將本部門工作延伸到臨床醫(yī)技科室,，幫助指導、檢查考核臨床醫(yī)技科室的復評工作,，確保不留死角,。各部門要定期考核評估臨床醫(yī)技科室的復評工作，對臨床一線復評工作的完成情況負有督查責任,。
各職能部門要按“三甲”復評工作計劃向督導組和質(zhì)控科書面匯報工作情況,，提出解決問題的措施和建議。加強各部門科室之間的溝通與協(xié)調(diào),，解決問題要在規(guī)定時間內(nèi)完成,。需要多部門配合的由牽頭部門組織協(xié)調(diào)解決，需要由醫(yī)院層面解決的,，報“三甲”工作領(lǐng)導小組討論決定,。
四、加強復評工作考核,，加大獎懲力度,。
每月各職能部門要對本部門涉及范圍的工作進行督查考核,，對在復評工作中涌現(xiàn)出來的先進集體和個人給予表彰獎勵，對工作拖沓影響復評的科室和個人給予批評教育,、誡勉談話,、經(jīng)濟處罰、降職降級,、延遲晉升晉級,、免職停職等處罰。通過此次復評,，逐步將“三甲”指標體系納入醫(yī)院績效考核,，實現(xiàn)常態(tài)化管理。
“三甲”復評督導檢查考核辦法 詳見附件二
五,、“三甲”復評時間安排
�,。ㄒ唬┬麄鳌訂T,、學習階段（2014年5月6日-2014年5月31日）
1,、2014年5月6日，召開全院“三甲”醫(yī)院復評誓師大會,，院長做復評動員報告,，科主任簽訂“三甲”復評責任書等。
2,、采用宣傳標語,、板報、橫幅及醫(yī)院網(wǎng)站等方式加大對“三甲”復評工作的宣傳力度,，營造全員重視、積極參與的迎評氛圍,，提高全院職工對復評工作重要性,、緊迫性的認識，在全院掀起“三甲”復評的高潮,。
3,、各職能部門和臨床科室組織學習《標準》，按照質(zhì)控科根據(jù)《標準》分解的任務內(nèi)容逐條熟悉充分理解,，對不能理解或有疑問的問題于隨時以書面形式匯總報質(zhì)控科集體解讀,，必要時外請專家來院指導。
�,。ǘ┙M織實施整改階段（2014年6月1日—2014年10月31日）
1,、自查自評階段：（6月1日—6月30日）
各職能部門和臨床科室對照《標準》,開展第一次的自查自評，查漏補缺完善資料,。于6月15日前將第一次自查自評報告以電子文檔或書面形式報督導組,，各督導組匯總后于6月25日前報送質(zhì)控科,。
2、整改階段：（7月1日—9月30日）
質(zhì)控科將自評材料進行匯總,、梳理,，對全院整體工作進行初評。針對初評結(jié)果,，制定整改措施,。對需要醫(yī)院解決的問題，梳理成清單,，提出解決問題的建議和意見報復評領(lǐng)導小組討論,，決策。
各職能部門對照《標準》和整改意見,，幫助指導臨床醫(yī)技科室落實整改,，完善資料，按照PDCA循環(huán)進行督查,。對督查中發(fā)現(xiàn)的問題與科室共同分析原因,，制定整改措施，限期整改并追蹤整改效果,。
9月15日前進行第二次自查評估,，于9月15日前將第二次自查自評報告以電子和書面形式報督導組，各督導組匯總后于9月25日前報送質(zhì)控科,。
3,、鞏固提高階段：（10月1日—10月31日）
各督導組和質(zhì)控科對照《標準》，對全院職能部門和臨床醫(yī)技科室應用追蹤檢查法進行督查,，對存在的問題進行原因分析,，制定整改措施，并督促落實,，追蹤整改效果,。
各督導組每周五前將督導情況以電子文檔或書面形式報質(zhì)控科。質(zhì)控科分析匯總各督導組報告,，對存在的問題提出建議和意見報復評領(lǐng)導小組,，形成下一周工作重點，由質(zhì)控科組織落實,，并將督查結(jié)果反饋全院,。
（三）持續(xù)改進迎檢階段：（2014年11月1日起）
11月中旬,，各督導組和質(zhì)控科對照《標準》對全院整體復評工作進行再評估,，鞏固成果并做好迎接專家檢查的各項準備工作。
�,。ㄋ模┚唧w迎檢時間以上級衛(wèi)生主管部門通知為準
附件一：關(guān)于成立“三甲”復評工作領(lǐng)導小組及組織機構(gòu)的通知
/Files/file/20170914/20170914110338683868.doc
附件二：“三甲”復評督導檢查考核辦法
/Files/file/20170914/20170914110364486448.doc